姓名

中文名

性别

护照名

国籍

护照号

学号

现就读院系/专业

学院

              学院

现攻读

学位

学士 □ 硕士 □  博士 □

预科/非学历 □

专业

              专业

奖学金类型

入学年月

      年     月   

申请退学年月

     年    月

退学

原因

                                      申请人：

                                           年    月    日

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意见

                                      签字/章：

                                           年     月    日

导师或就读专业学院意见

（本科生不用填写）

                                      签字/章：

                                           年     月    日

研究生院意见（本科生不用填写）

                                      签字/章：

                                           年     月    日

备注